知柏地黄汤加味治痛风

2013-08-21

知柏地黄汤加味治痛风
    痛风多由于先天禀赋不足或后天饮食不节,导致脾虚失运,痰浊内生;久病及肾,肾阴不足,湿热内蕴,逐步产生痰浊;痰湿、瘀血、热毒蓄于肾而成积热。而七情,劳倦或外感六淫,外伤或过食厚味,均可诱发痰瘀、积热流注关节,发生红肿热痛。
  急性期,病机为肾火炽盛,流注关节经络;治疗当滋肾阴,清肾火,泄痰浊,化瘀通络。缓解期,以健脾、滋补肝肾为主,佐以化痰利浊,以标本兼治。

  痛风是嘌呤代谢紊乱所导致的慢性代谢性疾病,以血尿酸增高,反复发作关节疼痛,并发关节畸形,痛风石形成为主要特征,属于中医“痹证”、“热痹”范畴。此病在青年人中有发病率增高趋势,发病与饮食不节,过食膏粱厚味有关,常反复发作,至今仍缺乏比较有效的治疗。
  该病中医辨证分为肾火炽盛、肾阴不足、脾肾两虚、痰湿阻络等证型。笔者多年来根据临床实践,反复探索研究,用知柏地黄汤加味治疗痛风性关节炎取得了较好的效果。
  病案
  刘某,女,42岁,会计, 1986年4月5日初诊。
  左脚拇趾外侧肿痛3年余,加重2天。患者平素身体健康,生活条件好,过食膏粱厚味,3年前,因左脚拇趾外侧肿痛,先后在河北、山东等地医院确诊为痛风性关节炎。曾用秋水仙碱等治疗,但用后头晕、恶心副作用大,未能坚持;后服用消炎痛治疗,疼痛减轻,但不能控制发作。每次发作,第1天剧痛,多在夜间,持续3~5天;且发作间隔越来越短,由两三个月缩短为20天左右1次。
  近2天,因劳累、受凉,患处疼痛,夜间疼痛加重,两脚发热,小便黄短,色浑浊,大便秘结,口干欲饮,食欲减退,心烦易燥,失眠多梦,但未发热。左脚拇趾外侧肿胀,呈紫红色,局部疼痛拒按,走路瘸行。舌质淡红,苔薄微黄,脉弦尺滑数。
  检查:血压120/70mmHg,血尿酸510umol/L;X光摄片示左脚拇趾外侧,有1cm×1.2cm椭圆形透光性缺损性阴影,呈现虫浊性,穿凿样,囊状改变。边缘有不同程度的骨质增生,周围软组织肿胀。
  西医诊断:痛风性关节炎。中医诊断:痹症,热痹。
  中医辨证:肾阴不足,肾火炽盛,痰瘀阻络,流注关节。
  治疗:滋肾泻火,化痰泻浊,凉血化瘀。选用知柏地黄汤加味。
  组方:生地20克,熟地20克,山茱萸15克,山药15克,丹皮12克,茯苓12克,泽泻30克,知母10克,黄柏10克,金银花20克,连翘20克,乳香9克,没药9克,牛膝9克,泽兰15克,炮山甲6克,水蛭10克,土茯苓30克,萆薢15克,车前子15克,生姜3片,大枣4枚,甘草6克。水煎服,日1剂,早晚分服。禁忌酒、辛辣、海鲜、肉食、豆制品等富含嘌呤类食物。
  4月16日二诊:上方连服10剂,左脚拇趾肿胀减轻,疼痛消失,纳增眠安,走路恢复正常,局部皮肤转暗红色,小便色转淡,尿量增多,血尿酸降为430umol/L,舌质淡红,苔薄白,脉细弦,病势转缓。唯大便次数增多,日2~3次,可能与凉药伤脾有关,上方去生地,知母、黄柏减为6克,加苍术10克,薏仁30克,半夏10克,陈皮10克,以增健脾利湿化痰之功。
  4月28日三诊:经上治疗20剂,诸症缓解,脚拇趾肿胀消失,疼痛未复,两脚发热消退,两便调。化验血尿酸390umol/L。舌质淡红,苔薄白,脉细弦。病情稳定,上方减金银花、连翘、乳香、没药、炮山甲,加黄芪20克,党参15克,白术12克以增健脾利湿,祛痰化浊。
  5月6日四诊:经上治疗,诸症悉解,未反复,病情趋于稳定,舌质淡红,苔薄白,脉弦缓,为了防止复发,仍需调补肝肾,健脾利湿,配制胶囊以资巩固。
  组方:黄芪20克,党参15克,苍白术各12克,茯苓20克,熟地20克,山茱萸15克,山药15克,丹皮12克,泽泻30克,知母6克,黄柏6克, 薏仁30克,半夏10克,陈皮10克,土茯苓30克,骨碎补20克,淫羊藿20克,川断15克,狗脊20克,生牡蛎30克,炮山甲6克,枳实10克,槟榔10克,甘草6克。取5剂配制胶囊,每次6粒(5克/粒),每日3次,饭后温水送服。
  随访20余年,痛风性关节至今未有反复。
  痛风的因机证治
  病因病机
  《素问·经脉别论》云“饮入于胃,游溢经气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输于膀胱,水精四布,五精并行,合于四时,五脏阴阳揆度,以为常也。”由此可知,任何一个脏腑功能发生紊乱或失调,都会影响水液在体内的正常运行,导致多种疾病的发生。
  痛风的发生即与脾、肾、肝功能失调有关。由于先天禀赋不足,或后天饮食不节,暴饮暴食,过食膏粱厚味,导致脾虚失运,痰浊内生;久病及肾,肾阴不足,湿热内蕴,逐步产生痰浊;痰湿、瘀血、热毒蓄于肾,而成积热。七情,劳倦或外感六淫,外伤或过食厚味,可诱发痰瘀、积热流注关节,发生红肿热痛关节炎性变。
  辨证施治
  根据主要病机,肝肾不足,脾胃损伤,痰瘀互阻,治疗当健脾和胃,滋补肝肾以治本,清肾泻火,化痰泄浊,化瘀通络以治标,标本兼治,灵活加减。
  急性期,病机为肾火炽盛,流注关节经络。症见关节红肿热痛,发病急剧,疼痛剧烈,夜间增重,有时恶寒,发热,口干咽燥,小便赤少,大便秘结,烦躁易激,两脚发热,治疗当滋肾阴,清肾火,泄痰浊,化瘀通络。
  用知柏地黄汤加金银花、连翘、土茯苓、萆薢、车前子以清热解毒,利湿泻浊;生地合丹皮,凉血化瘀;乳香、没药、牛膝、炮山甲、水蛭活血化瘀,通络止痛。
  缓解期,以健脾、滋补肝肾为主,佐以化痰利浊,以标本兼治。方用知柏地黄汤减知母、黄柏,加黄芪、党参、苍白术、半夏、陈皮、薏仁以健脾利湿,化痰利浊;加淫羊藿、川断、狗脊、生牡蛎、骨碎补以益肾壮骨,化瘀消癥。
  知柏地黄汤方证应用
  知柏地黄汤,是由六味地黄汤加知母,黄柏而成,来自于《医宗金鉴》,功用滋肾阴,泻相火。方中熟地滋补肾阴,益髓生血为君药;山茱萸酸温,滋肾补肝;山药甘平,平补益脾阴,养肝血共用为臣药,以补肾阴为主;泽泻配熟地,宣泄肾浊,防其滋腻;丹皮配山茱萸,凉散肝火。茯苓配山药,淡渗脾湿,是为三泻。
  补泻并用,兼顾肝肾加知母、黄柏苦寒泻火,共凑滋肾泻火之功。双花、连翘、知母、黄柏清热解毒;加土茯苓、萆薢、车前子、泽泻、泽兰清热利湿泻浊。炮山甲、乳香、没药、水蛭、五灵脂、牛膝、丹参活血化瘀,通络止痛;现代研究,该组药具有促进血液循环,改善血液黏稠度,消肿止痛,促进软组织肿胀消退的作用。
  在间隙期或恢复期,为防止尿酸盐沉积,引起骨质破坏,加用骨碎补、川断、狗脊、生牡蛎、炮山甲等益肾壮骨,化瘀消癥之品。以上诸药配伍均为佐药;生姜、大枣、甘草调和营卫,缓急止痛,为使药。组药配合,契合病机,故取得满意疗效。
  此外,值得提出的是,在痛风性关节炎治疗过程中病情容易反复,有些患者缺乏信心,不能坚持治疗。笔者认为只要科学安排饮食,养成好的饮食习惯,积极配合治疗,治好是大有希望的。本案患者治疗后20余年未反复,就是一个例子(作者:苗子庆 苗卫萍 )
 
                                               来源:中国中医药报  2013-8-21
Copyright © 2018 中国中医科学院培训中心 京ICP备06025403号
0.061418s