剂量!方剂运用的最高艺术

2019-07-10

其知者,如醉状,得吐者,为中病


说到用量的艺术,“随证施量”是一个基本思想,就是根据证本身的轻浅来选择剂量。如果是证轻的时候,就没有必要用那么重剂;而重证的时候就一定要用到重剂。像乌头桂枝汤方后面注释说:“初服二合,不知,即服三合,又不知,复加之五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病。”这是无效的时候不断加量的过程,而“如醉状,得吐者为中病”才是真正有效、有感觉的时候。


但临床上,我们看到服用乌头出现这种症状,立刻吓得不得了,认为是乌头中毒,并且赶紧抢救,其实这只是“知”的表现。


我以前碰到过两例类似的情况。其中一个是用60g乌头的病人,本来在我们医院抓药时吃得非常好,第一个月后疼痛等各方面症状都明显减轻。但是第二个月的时候,病人忽然给我们一个学生打电话,说是吃药以后非常晕,感觉天旋地转,同时胃难受得吐了。学生转告我的时候,我说让他赶紧去急诊室看一下,结果去了之后没有什么问题,也没有什么特别处理,慢慢地症状就自动过去了。后来把他的药拿过来仔细看,发现是在他当地保定抓的药,乌头完全没有炮制,是生的,所以才会出现这样的情况。但其实他的晕和吐就是“如醉状”“得吐”的表现,提示着方药有效。


临床上我们见到病人有一些不良反应的时候,不应该立刻被吓得要死,不应该马上就停止用药,而是要有一个正确的判断,因为这可能正是一个恰到好处的有效症状。我举个例子,马钱子,一般用0.6g以下,最大剂量是0.9g。当时病房有个病人,护士拿了4包马钱子粉给他,并嘱咐分4天吃,每天1包,也就是0.9g。结果他把4包放在一块,一下子冲来吃了,相等于用了3.6g马钱子。吃完药就开始出现比较兴奋,特别爱说,多言多语。


这个症状刚好被我查房的时候发现,觉得有点意思,这个病人怎么会忽然如此爱说,经过询问才知道那个吃药的过程。其实,这正说明3.6g对他是一个比较有效的剂量,所以才会出现多言多语和相对兴奋。但往往出现这种情况后,大家都怀疑是不是中毒,而不敢再继续用下去。如果可以在有效剂量和中毒剂量之间准确地把握药物,那就是高明的医生。


不吐者,少少加,得快吐乃止


比如说瓜蒂散,“不吐者,少少加,得快吐乃止。”曾经有一个县委书记,打嗝得特别厉害,当时我就用这个催吐,等他吐完以后很快就好了。再比如白头翁汤,“温服一升,不愈,更服一升。”麻子仁丸,“饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。”这都说明张仲景在那个时代里,已经能够把药物的剂量掌握得特别精确,非常值得我们好好学习。


另外,张仲景非常讲究方药的服法,不是千篇一律地跟病人说:“回去吃吧,早上吃半付,晚上吃半付。”而是分为1天吃1次的,1天吃2次的,1天吃3次、甚至多次的,或者睡前服、饭前服、饭后服等等,关键就是调整药物的剂量和血药浓度。


我最近经常思考药物有效无效的剂量问题。不管是用伤寒的方,还是用其他的方都好,经常会遇到没有效的情况,尤其是那些“10g、15g”的方子。而到底这些药物多少克有效?我们不知道。多少克有毒?我们也不知道。这种既不知道有效是多大剂量也不知道有毒是多大剂量的情况下,大家到底是怎么用的药呢?老师教我们桂枝用6g,那么桂枝就用6g;老师教我们白芍9g,那么白芍就用9g,这种一代一代传承下来的用药方法,实际上是几百年、甚至几千年的稀里糊涂地用药。


所以我们提出来要成立方药量效研究分会,把药物学、临床、基础、西医和中医弄在一块,专门用来认真研究药物的最低起效剂量、有毒剂量等。但不一定都是在人的身上,也可以改在动物身上试验。在最低起效剂量和有毒剂量之间找到一个最佳有效剂量,既能真正有效,又能保证安全。我认为中医一定要走向量化的时代,把宝贵的经验进行数字量化,才能够精准,才称得上一个真正的有效的科学。


具体用经方的时候,到底一两等于多少克呢?我觉得大致的规律是这样:如果是急危重症的话,就按照一两等于13.8g、15g来考虑;比较轻的病,就按照一两等于3g考虑;而那些既不是急危重症,又不是非常轻的病,可以按一两等于9g考虑。


该出手时就出手,不要犹犹豫豫


先来看一个心衰的病例。这个病人69岁,双下肢重度凹陷性水肿,而且用了利尿剂之后,效果不佳,被推来看病的时候,胸闷憋气,少尿,心率140次/分,属于很明显的心衰。我辨证考虑阴虚水热互结导致,所以选择猪苓汤:猪苓120g,茯苓120g,阿胶珠15g,滑石30g(包),生甘草15g,西洋参30g,黑顺片30g(先煎2h),丹参30g,三七9g,葶苈子15g,生姜3片,大枣5枚。7剂,分早、中、晚、睡前4次服用。


利用120g猪苓和120g茯苓同治气、血、水。7剂药后,这个病人的胸闷憋气明显减轻,双下肢水肿减轻60%,心率降到84次/分,于是开始减量,将猪苓、茯苓各减为30g,黑顺片减为15g,继续调理。所以说在重症阶段,方药该出手时就出手,而不要犹犹豫豫。


记得曾经被问道:开出这种超过剂量的方子,如果出了问题,病人反过来告你的话,该怎么办才好?这些医疗矛盾应该怎么解决?有人认为仝教授是名医,所以才不担心被病人告。其实不见得是这样,名医也能被告。但我们可以采取一些策略来防患未然。


第一条就是正确判断病人的情况,如果一看病人就是事多的,看病的目的就是告医生,那么就千万别去招惹;如果看到病人就是真正想治病的,而且是真的没辙,把我们当作救星,那么就要来治疗。但是这种重症的情况下,我们必须把病情的严重性、治疗之后可能出现的副反应等问题都一一跟病人说清楚。另一个比较狡猾的方法,就是一天开2-3剂,一剂一剂地用,第一剂不行就再来第二剂,看着病情去应用,也能够避免一些矛盾。


不拘时,小口频服


下面这个是糖尿病重度胃瘫的病人,2009年体检发现血糖升高,确诊是成人晚发的1型糖尿病。2010年出现严重腹泻,2011年7月怀孕后出现严重呕吐,终止妊娠后仍然频发呕吐,平均每个月呕吐25天,每天呕吐20-30次,甚至呕吐到虚脱,导致意识丧失。而且呕吐前出现剧烈的胃痛,觉得胃是冰凉的,像冰块一样,即使敷很烫的热水都没有什么感觉。总的来说,这个病人存在糖尿病酮症,胃肠自主神经胃病,周围神经病变,糖尿病肾病和眼底病变的问题。


当时考虑是中阳大虚,胃气衰微,用了附子理中汤合旋覆代赭汤、吴茱萸汤加减:黑顺片30g(先煎4小时),红参30g,炒白术30g,诃子30g,代赭石15g,生姜30g,苏藿梗各9g,吴茱萸9g,黄连1.5g。其中红参用了30g的大剂量来扶助正气,附子也是30g,代赭石15g,比较小剂量。因为已经胃下垂的情况下不要用太多的重的矿物药。还用了一个反“左金丸”,虽然也是6:1的比例,但是吴茱萸9g、黄连1.5g,因为这个病人属于胃寒。


同时,我们使用的服药方法是“不拘时,小口频服。”就是让病人一小口一小口频繁服用,就算喝了就吐也没有关系,只要一天之内能把这一剂药喝完就行了。病人服了10剂药以后,呕吐发作前的胃痛症状明显缓解,呕吐的剧烈程度减轻,腹泻减少到每天5-6次,胃部也不觉得凉了,喝下热水能有些感觉。这个时候我们有效增量,把附片加大到60g继续治疗。


过了1个月,这个病人过来复诊,说吃了28剂药后,1个月才呕吐4次,能够进食;腹泻消失,大便能成形;剧烈胃痛完全消失,并且胃部有温热的感觉。然后就开始减量维持。


其实临床上还有很多这样剧烈胃痛的例子。印象最深刻的是有一个病人,即使每天打4次杜冷丁(哌替啶)也止不住疼痛。但用黄芪建中汤,其中大剂量用红参,往往1剂就能马上减轻疼痛。因为胃痛常常是寒到一定程度引起胃痉挛导致的。


还有一个很好的方药:当归生姜羊肉汤。我们让那些虚寒性胃痉挛导致剧痛的病人回家去吃当归生姜羊肉汤,生姜用30-60g,甚至120g,往往吃了之后,疼痛马上缓解。生姜非常入胃,所以胃病的时候用生姜或者干姜作引经药是最好的。


我们再认真看看上个病人的方药,可以发现即使这么寒的时候,里面仍然有1.5g黄连。这里主要是把它当作佐药,配合生姜来“辛开苦降”。因为方子里有30g生姜、30g附片和9g吴茱萸,热力完全足够,所以加点黄连不会产生什么问题。



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  • 本文选自:本文摘自《名师经方讲录(第6辑)》 中国中医药出版社出版  主编/李赛美  作者/仝小林。  转载自中医书友会。

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