王永钧从风湿论治慢性肾病

2022-05-06


全国名中医王永钧认为慢性原发性肾小球疾病(简称慢性肾病)的证候大多虚实兼夹,而“风湿扰肾”是常见而重要的病因病机,且是加速病情进展的危险因素。现将王永钧从风湿论治本病的经验介绍如下。

理论溯源

虽然中医典籍中未见有风湿致肾病的直接记载,但早在《黄帝内经》之“评热病论”“奇病论”“风论”中就已有肾风可致水湿肿满的记载,提出肾风是以病因为风(湿)、病位在肾,临床症状有面部浮肿、汗多恶风、腰脊痛等的疾病。《黄帝内经》虽仅提肾风,但湿邪为患已蕴含在水湿肿满的症状之中。《金匮要略》首先提出“风湿”证,并创制防己黄芪汤,开创了祛风除湿以消水肿的先河。《中藏经》曰:“肾风之状,但踞坐而腰脚重痛也。”《诸病源候论》云:“风邪入于少阴,则尿血。”这更为慢性肾病风湿证提供了佐证。后世医家在治疗水肿时提出“风能胜湿”理论,《时病论》曰:“治湿之道非一……亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者,譬如清风荐爽,湿气自消也。”为使用祛风湿药物治疗肾病水肿提供了思路。近贤章次公先生提出:“至于肾风一词,顾名思义,似乎古人也能知道这些水肿的症状,是和肾脏有关联的。”


由王永炎主编的《临床中医内科学》还专辟“肾风病”一篇,认为肾风病是在肾气亏虚的基础上,感受风邪或风邪兼夹寒、热、湿等邪而发生的一种疾病。王永钧则在此基础上,提出本病可表现为肾气阴两虚(肾虚)、风湿扰肾(风湿)、肾络瘀痹(瘀痹)、肝风内扰(肝风)、溺毒内留(溺毒)五证,指出风湿扰肾证不仅单纯地作为一个证候存在,而且还是致肾虚、肾痹,促使病情活动、进展的重要危险因素。因此适时治疗风湿症候,对延缓、截断甚至扭转病情进展是很有利的,并为此探索了专方、专药。

病因病机

风湿外袭:“风者,百病之始也。”故风邪袭人,可侵害不同的脏腑组织,发生多种病证。IgA肾病多在发病前有明确的外感史,有咽痛或乳蛾、喉痹的发生,这亦是风邪外袭的证据。风邪犯表,常与寒、湿、暑、燥、热、毒等邪相合,形成各种复合证候。湿为阴邪,易袭阴位。肾为阴中之少阴,位居下焦,是湿邪易犯之处。《素问·至真要大论》曰:“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。”说明湿邪是“肾病”的重要病因。今风湿二邪兼夹为病,循经入里,内舍于肾,则肾病生焉。


风湿内生:慢性肾病气阴两虚证,以肾阴虚偏甚者,往往出现水不涵木,出现肝阴虚、肝火旺、肝气横逆、肝风内动等病理表现,此即为内生之风,所以肾病患者常见眩晕、耳鸣、血压偏高等症。张锡纯曾说:“夫肝之疏泄原以济肾之闭藏,故二便之通行、相火之萌动,皆与肝气有关,方书所以有肝行肾气之说。”若肝行肾气太过,使肾失封藏,诸症蜂起。内湿是体内津液输布失常的一种病理产物。罗东逸在《名医汇粹》中说:“肾气温则客水亦摄而归真水,肾气寒则真水亦从而为客水。”这里的“客水”即为内生之湿邪。若肾气亏虚,气化无权,则津液代谢不循常道,湿浊内生。


内生之风湿与外感之风湿同气相求,常内外合邪为患。湿本滞重而性黏,发病较慢,但与风邪相夹,湿借风力则善行而多变,风借湿势直袭于肾,则缠绵难愈,导致疾病呈现慢性进展的过程。


风湿合邪,内扰于肾:肾主水,司开阖,为调节和维持水液代谢平衡的主要场所,所以风湿扰肾,肾失气化,开阖不利,可发生尿少、水肿等症。同时风的开泄之性干扰肾的封藏职能,则使所封藏的精微随尿泄漏,出现泡沫尿,尿检可见蛋白和红细胞阳性。风湿合邪必然会影响肾之经络、气血的运行,久而致肾络瘀痹。若风湿与痰瘀相互胶结,则形成肾内微癥积。故王永钧认为风湿内扰于肾的病机演变规律是:风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的职能(肾风、肾虚),久病入络,久闭成痹,导致肾络瘀痹及肾内微癥积形成(肾痹)→由体及用,肾的气化功能进一步衰减和丧失(肾劳)→病证进展,终致湿浊溺毒内留,甚而累及肾外多个脏腑。

辨证依据

传统中医对慢性肾病症状的描述以“水肿”最多,但水肿不一定是肾病,肾病不一定有水肿。王永钧在临床实践中发现几乎所有本病患者均出现尿中泡沫增多,且不少患者是以此现象作为首发或唯一症状。若将泡沫尿进行尿常规或尿微量蛋白检查,可发现有不同程度的尿蛋白,伴或不伴红细胞;若有大量泡沫浮于尿容器表面而历久难消者,尿蛋白定量多≥1.0g/24h。大量泡沫尿者,因尿中蛋白丢失过多,血白蛋白水平可因此降低,从而出现水肿。由此可见,在慢性肾病中,泡沫尿不仅是慢性肾病最具特征的症状,而且还是某些患者的唯一症状,也可以是发生水肿和导致病情加重的原因。


王永钧认为,在进行传统中医辨证的同时,应当利用现代科技如生化、病理、B超等检查手段所获得的客观信息,以拓展“四诊”的广度、深度和内涵,提高对疾病的认识。据此,宜从下列线索采集慢性肾病风湿证候的辨证依据。主症:泡沫尿,尿蛋白定量>1.0g/24h,或兼有多形性红细胞尿,甚或肉眼血尿。次症:①水肿;②腰困重痛;③皮肤瘙痒;④恶风;⑤祛风湿药治疗有效;⑥血肌酐从原先稳定的水平发生变动,升高;⑦肾病理出现各种活动性指标,如细胞增殖及间质炎性细胞浸润加重,细胞性新月体,足突融合等。舌脉:脉弦或弦细而滑,苔薄腻。并提出风湿证候确立标准是:①符合主症,同时具备次症一项或以上;②仅符合主症,但可排除其他证候者;③泡沫尿,尿蛋白定量在0.5~1.0g/24h之间,但经补肾、固肾治疗后,疗效欠佳,亦可视同风湿扰肾证的主症进行辨治;④兼夹其他证候,则可称××/风湿二联证。

治疗

治疗风湿扰肾证,祛风除湿自然是治疗的当务之急。但祛风除湿之药,味苦辛者居多,且多数有不同程度的毒副反应,故使用时应严格遵循“能毒者以厚药,不胜毒者以薄药。”以安全、有效、可控为选药原则。王永钧根据祛风先养血、治湿先健脾,治风先治血、血行风自灭,气为血帅、气行血行和气行湿行等中医传统理论,提出慢性肾病风湿证与气血相关的理论,创复方积雪草Ⅱ号方:积雪草、生黄芪各30g,当归、桃仁各10g,制军3~10g;另服雷公藤多苷片30~60mg/d。加减防己黄芪汤:汉防己、仙灵脾各15g,生黄芪、茯苓、薏苡仁各30g,苍术、白术各10g,青风藤10~30g。前方益气养血行瘀、祛风除湿,着眼于风湿与荣血的相关性;后方益脾肾、助气化、祛风除湿,着眼于风湿与气化的相关性。临床应用时,二方亦可一起配伍应用。临床常用的祛风除湿药物有穿山龙、鬼箭羽、豨莶草、肿节风、伸筋草、青风藤、萆薢、海风藤、羌活、独活、老鹳草、威灵仙、白芍、薏苡仁等。有时亦用提取物,如雷公藤多苷片、盐酸青藤碱缓释片、火把花根片、白芍总苷胶囊等。


雷公藤是临床应用较多的祛风除湿药之一,王永钧应用的院内配制含雷公藤的复方,都选择雷公藤去二层皮的根心木质部分入药,浓煎2小时,成人日用量控制在20g之内,初用时每周监测血常规、肝功能,观察其可能出现的肝损伤与骨髓抑制,如无异常反应,则可每2~4周复查1次,对需连续应用3个月以上者,还应重视其对性腺的抑制。若不用含雷公藤的复方,则用其提取物,雷公藤多苷片,成人剂量为1mg/kg/d,确需用双倍剂量者(2mg/kg/d),虽可提高药效,但毒副反应也增多,所以更应控制用药疗程,并严密观察。在雷公藤治疗获效后,可逐渐减量,有的患者仅用10mg/d仍有利于维持缓解,这可能与雷公藤红素在纳摩尔级浓度时仍有抗炎症的药理作用相关。

典型医案

罗某某,女,39岁。患者头昏、腰酸、乏力、泛恶、尿有泡沫7个月。查尿蛋白(+++),红细胞0~2/HP,血压190/120mmHg,血肌酐(CRE)139μmol/L,在当地医院应用苯那普利、硝苯地平、可乐定及补肾固肾中药,血压降至140/90mmHg,头昏、泛恶明显改善,但余症未减,且CRE逐步增高。入院后查尿蛋白定量0.52g/24h,CRE168μmol/L,尿酸(UA)451μmol/L,肾小球滤过率(GFR)41.07ml/min/1.73m2。苔薄,脉细。诊断:IgA肾病,增生硬化型。证属肾气阴两虚兼风湿扰肾。在上述西药治疗的基础上,加服复方α-酮酸及复方积雪草Ⅱ号方加减:生黄芪、旱莲草、积雪草各30g,怀山药、川芎、金樱子、女贞子、当归、白芍、桃仁各10g,制军3g,干地黄20g,每日1剂。雷公藤多苷片30mg/d,分3次于饭后吞服。治疗1个月后,血压正常,尿常规阴性,CRE89μmol/L,UA399μmol/L。效不更方,续服1月后,去可乐定,处方:生黄芪45g,积雪草30g,桃仁、当归各10g,制军3g,间日服1剂,雷公藤多苷片服2周停2周,治疗6个月后停服雷公藤多苷片,尿常规持续阴性,CRE在93~123μmol/L之间,GFR69.40ml/min/1.73m2。


随后观察至今7年,自觉无不适。




注:具体治疗与用药请遵医嘱!


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  • 本文转自:中国中医药报5版  作者:裘怡

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