沈宝藩治中风经验

2022-05-12


中风又名“卒中”,常突然发病,以半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身感觉障碍、昏仆或神志昏蒙为主要表现。因本病起病急剧,变化迅速,与风邪致病之善行而数变相类,故以中风名之。中风具有发病率高、致残率高、死亡率高、并发症多的特点,因此,降低病死率和致残率是治疗的关键。缺血性中风包括短暂脑缺血发作(小中风)、动脉硬化性脑梗死、脑栓塞等,是中老年的常见病、多发病,其发病率逐年增加。在恢复期内及时治疗是促进康复,减少后遗症,降低致残率的关键。


国医大师沈宝藩擅治脑血管疾病,积累了丰富的临床经验。沈宝藩认为,脑中风的发病诱因虽有多种,而发病时“痰瘀互结”为其共同的发病机理。因此,治疗脑中风,只要不是纯属脱证,在采用祛瘀通络法的同时,还当兼顾化痰,达到瘀祛痰化,经隧畅达,气血流通,正气盎然诸症祛除之疗效。


新疆维吾尔自治区中医医院在沈宝藩带领下,成立了脑卒中临床科研小组,开展对脑卒中的临床和试验研究。通过一系列的研究工作,认为脑卒中是本虚标实,痰瘀同病的病症,其本是气血亏虚、脏腑虚损,其标为风、火、痰、瘀。按“百病兼痰”“百病兼瘀”“无痰不卒中”之说,将脑中风按痰瘀同治法在临证中作了以下分型论治。

中脏腑分型

①痰热风火,内闭心窍主症:起病急骤,神志昏迷,鼻鼾痰鸣,半身不遂而肢体强痉拘急,项强身热,烦扰不宁,频繁抽搐,或见呕血,便血,舌质红绛、苔褐黄干燥或腻,脉弦滑数。治法:辛凉开窍,清化痰热。方药:羚羊角汤。以后随症情演变,随时调整剂量继续服用。清开灵注射液静点日2次。加减:肝火重者,加龙胆草、黄芩、山栀;痰热重者,加天竺黄、胆南星、贝母;腑实大便结者,加大黄粉、郁金、三七粉。


②痰湿瘀阻,蒙蔽心神主症:神志昏蒙,半身不遂而肢体松懈瘫软不温,甚则四肢逆冷,面白唇暗,痰涎壅盛,舌质黯淡、苔白腻,脉沉滑或沉缓。治法:辛温开窍,涤痰降浊。方药:苏合香丸1粒即服,以后随症情演变调整剂量,继续服用汤药,取涤痰汤加味:半夏、陈皮、茯苓、制南星、枳实、石菖蒲、郁金、远志、牛膝。加减:瘀重者加桃仁、三七粉。


③元气败脱,心神散乱主症:神志昏愦,手撒肢冷汗多,重则周身湿冷,二便自遗,舌萎、舌质紫暗、舌苔薄腻,脉沉缓或微弱。治法:回阳固脱。方药:首选参附汤。如气阴两脱用生脉散,内闭外脱者用涤痰汤和参附汤化裁,权衡闭与脱的主次进行加减。

中经络分型

①风痰瘀血,痹阻脉络主症:半身不遂,偏身麻木,口舌㖞斜,舌强语謇,头晕目眩,或胸脘满闷,或呕恶,痰多,舌质暗淡、苔白腻,脉弦滑或弦或滑。治法:息风化痰,通络。方药:半夏白术天麻汤。加减:湿重者,加石菖蒲、远志;瘀重者,加当归、川芎、三七粉。


②肝阳风动,痰热瘀阻主症:半身不遂,偏身麻木,口眼歪斜,舌强语謇,头痛眩晕,面如醉酒,胸中烦热,口苦咽干,尿赤便干,舌质暗红、苔薄黄腻,脉弦数。治法:平肝清热,痰通络。方药:天麻、钩藤、决明子、夏枯草、天竺黄、胆南星、竹茹、贝母、郁金、赤芍、牛膝。加减:痰热重,加竹沥;大便密结者,加大黄粉(冲);肝火旺者,加龙胆草;瘀重者,加丹参、桃仁、三七粉冲服。


③气虚血瘀,痰阻脉络主症:半身不遂,偏身麻木,口舌㖞斜,舌强语謇,面色白光白,气短乏力,自汗出,舌质黯淡,或有瘀点、苔薄腻或白腻,脉细弱。治法:益气活血,化痰通络。方药:生黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、地龙、牛膝、半夏、橘红。加减:痰湿重者,加制南星、石菖蒲;气虚甚者,加白术、茯苓、党参;语謇者,加石菖蒲、郁金、远志。


④阴虚风动(或阴虚灼津成痰,瘀阻风动)主症:半身不遂,偏身麻木,口舌㖞斜,烦躁失眠,眩晕耳鸣,手足心热,舌质红绛或暗红、少苔或无苔,脉细弦或细弦数。治法:育阴息风通络。方药:生地、麦冬、玄参、白芍、龟板、女贞子、钩藤、天麻、桃仁、丹参、郁金、地龙、怀牛膝。加减:阴虚热重者,加丹皮、知母、赤芍;灼津炼痰者,加瓜蒌、贝母、天花粉。


按上述分型论治可见,除了元气败脱、心神散乱之证型当需救急固脱外,其他各证型的脑中风都应将痰瘀同治法贯彻治疗始终。

典型医案

沈宝藩对于中风之为病颇有临床心得,充分体现了辨证施治规律性与灵活性有机结合的特点。他注重气血辨证,善用化痰活血通络法则,特别是在辨治中风病时,他强调痰瘀为病,不可忽视“风”“痰”“瘀”“虚”为脏腑功能失调的病理特点。举验案2例,以窥见一斑。


案一肖某,男性,49岁,2011年7月20日初诊。4个月前患者下班饮酒后,右手不能抬起,至次日仍不能抬起,语言謇涩,急送军区总医院就诊,查头颅核磁:左侧额顶叶、基底节区、双侧侧脑室旁及放射冠区缺血性改变,伴有右侧半身不遂,诊断为急性脑梗死,经中西医结合及针灸康复治疗近4个月,肢体活动稍有恢复,但仍有右侧肢体活动不利、麻木、行动困难,语言謇涩,气短,乏力,手抖,口干,口渴。舌质黯红,脉细。


诊断:(气虚血瘀,痰阻脉络型)中风(西医称为脑梗死)。


治法:益气健脾,化痰通络。


方药:黄芪、当归、丹参、生地、赤芍、白芍各13g,山楂15g,陈皮6g,牛膝、红花、郁金、络石藤各10g。


上方服用半月后二诊:肢体活动仍差,身困乏力,气短,舌暗红,脉仍细弱,黄芪用量加至20g。


一个月后三诊:已能扶拐杖行走,开始单个字或词发音,身困乏力症状减轻,苔薄白,脉仍细弱,黄芪加量到30g。


现经2年治疗,患者已能自行行走,但右手仍不能精细活动,只能做抬举动作,已能组词及用较短的句子表达。


按本案患者脑梗塞恢复期及后遗症期经针灸康复等治疗后,肢体活动仍不理想,语言不能,周身乏力,苔薄,脉细弱,辨证为气阴两虚,血瘀痰阻。取补阳还五汤(其组成为黄芪(生)120g,当归尾6g,赤芍5g,地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。)为主加减,被称为理血剂,具有补气,活血,通络之功效。补阳还五汤主治中风之气虚血瘀证,见半身不遂,口眼㖞斜,语言謇涩,口角流涎,小便频数或遗尿失禁,舌暗淡,苔白,脉缓无力。治疗脑血管意外后遗症以及其他原因引起的偏瘫、截瘫或单侧上肢、下肢痿软等属气虚血瘀者,补阳还五汤或加茯苓、远志、橘红化痰活血开窍;或加生地、白芍养阴;或加地龙、鸡血藤通血脉;每每必用牛膝,加强强壮筋骨补肾之力。黄芪量逐渐加大,使气旺脾运,诸证改善明显。


案二万某,男性,46岁,2011年11月19日因情绪激动后出现不能言语,头晕、头痛症状,口角流涎,第二天又出现右侧肢体偏瘫情况,急往新疆医科大学第二附属医院查头颅CT:脑出血。诊断为:“脑出血”并给予引流,降颅压,改善脑细胞代谢等相应治疗后,病情逐渐平稳,后经3个月的康复治疗及锻炼后,仍有活动不利、语言不清、口角流涎等症。2012年2月初诊见:右侧肢体活动不利,麻木,口舌㖞斜,舌强语謇,口干,不欲饮、胸闷、身困,乏力,夜寐安,二便正常。舌质黯淡、苔薄白,脉细弱。


诊断:(气虚血瘀,痰阻脉络型)出血中风(西医称为脑出血)。


治则:益气活血,化瘀通络。


方药:黄芪、丹参、赤芍各13g,当归、红花、川芎、郁金、茯苓、远志、牛膝、络石藤各10g,陈皮、炒枳壳各6g,并加用化痰脉通片口服。


上方服用3周后二诊:肢体麻木、头晕、身困乏力症状减轻,口角流涎减轻,舌暗淡,苔白微腻,脉细滑,守方连服2个月,并配合功能锻炼。


2个月后三诊:已无明显头晕、胸闷症状,能自行走,稍有身困乏力症状,无明显口角流涎症状,开始字词等发音,饮食欠佳,舌暗淡、苔薄白,脉细滑。加用补气脉通片口服。


患者目前继续服用中药汤剂治疗,症状改善,已能自行行走,右上肢抬举自如,但不能做精细拿捏等动作,能说简单字、词、句子。


按患者初诊时表现为风痰血瘀,痹阻脉络型,仍因气血亏虚,脉络空虚,脾虚痰盛,易致风痰血瘀入侵脉络而发病,治疗几月余,患者风息且痰去大半,肢体运动改善,仍有乏力、脉细等表现,加大黄芪量,加强补气之力,并用牛膝加强活血强筋骨之力,配合补气脉通片,标本兼顾,使病情获得明显改善。




注:具体治疗与用药请遵医嘱!


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  • 本文转自:中国中医药报5版  作者:万智 赵翠霞

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