郭淑云治疗肝硬化经验

2022-06-23


郭淑云是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床肝胆疾病治疗及研究30余年。郭淑云从脾论治肝病,取效良好。笔者有幸作为师承学员,跟随郭淑云学习,现将其从脾治疗肝硬化的经验介绍如下。

肝病治脾的理论基础

肝病治脾是治疗肝病的一个重要治则。《素问·经脉别论》载“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”,说明脾胃为气血生化之源,脾气健运,饮食所化之精微不断输送到肝以滋养肝脏。肝脾两脏在生理上联系紧密,在病理上又互相影响。《金匮要略》指出:“治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”揭示了脏腑之间互相联系与制约的对立统一关系,充分体现了中医学的整体观。此后,金元时期李东垣提出“木郁达之”的观点,其实质是讨论肝与脾胃之间的密切关系。清代叶天士提出“肝病必犯脾土,是侮其所胜也”“补脾必以疏肝,疏肝即以补脾也”的观点。《医宗金鉴》载“良医知肝病传脾,见人病肝,先审天时衰旺,次审脾土虚实”。


脾位于中焦,与胃以膜相连,其主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。肝的生理功能为主疏泄、藏血,与人的情志活动有关,并促进人体的消化和气、血、水的正常运行。肝脾之间的关系可体现在以下4个方面。①水谷精微吸收方面:肝之疏泄功能正常,则脾胃升降适度,脾之运化也就正常了,所谓“土得木而达”“木赖土以培之”。②血液方面:肝主藏血,脾主生血、统血。脾之运化,赖肝之疏泄,而肝藏之血,又赖脾之化生。③肝与脾经络相连:足厥阴肝经与足太阴脾经同起于大趾,二者在内踝上八寸处交出,且足厥阴肝经夹胃上行;足阳明胃经与少阳胆经同循于眦,以目贯通。④水液代谢方面:脾能运化水湿,促进体内水液及物质代谢,肝之疏泄作用对水液代谢有间接调节作用,既可梳理脾土助其运化水湿,又可疏利三焦,通调水道,在水液代谢方面有明显作用,如代谢障碍可能出现鼓胀、水肿等病变。


基于以上肝脾之间的关系,郭淑云结合多年的临床经验体会,认为在肝病发展的不同阶段均应注意调养、治疗脾胃,感悟到“病虽发生于肝脏,但治须重在脾胃”。

肝硬化代偿期的治疗

此期,郭淑云常以行气、活瘀、健脾、养血、软坚并举,尤重健脾与养血。肝炎患者若失治、误治,肝炎未得控制,病情进一步发展,则肝脏气血瘀滞益甚,脾胃亦更加亏虚,脾虚气血化源不足,一则无以养肝,使肝失所养,功能更难复常;二则脾胃气虚,气机升降失司,亦加重了气血的瘀滞。脾为后天之本,决定着人体正气的强弱,若治疗得当,脾胃功能正常,气血生化有源,气机升降恢复,肝气梳泄调达,气血运行流畅,则可控制病情的发展,促进疾病的康复。郭淑云认为:行气、活瘀、软坚治法固当用之,但健脾、养血亦尤为重要。因脾胃强健,气血化源充盛,肝脏得以滋养;脾胃升降有常,则肝随脾升,胆随胃降,肝脏气机条畅,促进肝病的康复。健脾法是通过健运脾胃以促进气血的化生,而养血法是直接滋补阴血,阴血充盛而养肝,则有利于肝硬化的恢复,故对肝硬化的治疗,郭淑云在其“软肝消积方”中除以香附、郁金、丹参、赤芍、生牡蛎、穿山甲等药行气活瘀、软坚散结外,必以党参、白术、茯苓、熟地黄、当归等健脾养血,以“养血与活瘀并举、扶正与疏利同用;重在健运脾胃,以促气血化生而养肝柔肝”等法则获取良效。

肝硬化失代偿期的治疗

肝硬化失代偿期治以行气、活瘀、软坚、健脾、温肾、利水并施,尤以健运脾胃为要。若病情继而加重,肝郁气滞,瘀血阻络,脾虚失运,久病及肾,水湿内停;肝脾肾功能失调,气、血、水瘀积腹中,则由积证演变为鼓胀,由肝硬化的代偿期发展到肝硬化的失代偿期。《证治准绳·杂病·胀满》曰:“盖气血不通利,则水亦不通利而尿少,尿少则腹中水渐积而为胀。”郭淑云在治疗肝硬化晚期阶段(失代偿期)尤其注重健运脾胃,临床常用党参、黄芪,并予大量的白术、赤小豆等,据临床观察,此法在稳定、提升清蛋白方面常有效验。通过健运脾胃,常可使重病转轻,危证转安。因此,治疗时郭淑云常以行气、活瘀、软坚、健脾、温肾、利水并施,尤以健运脾胃为要,以疏肝健脾的方法治之。

典型医案

患者,女,46岁,2012年9月18日初诊。诉患者腹部胀满不适,伴双下肢水肿5个月。患者慢性乙肝肝硬化病史20年余,现服用拉米夫定及鳖甲煎丸抗病毒、抗纤维化治疗。近5个月来,腹部胀满不适伴双下肢水肿,在当地运用药物治疗(具体不详),效果欠佳,为求进一步诊治,前来就诊。症见:腹部胀满,纳差、乏力、面色萎黄,动则气短,双下肢水肿,按之凹陷,大便基本正常,小便量少;舌质淡,舌体稍胖,脉弱。肝功能检查示:总胆红素23µmol/L,直接胆红素5.3µmol/L,间接胆红素17.7µmol/L,谷丙转氨酶28u/L,谷草转氨酶20u/L,总蛋白54g/L,血清清蛋白30g/L。乙肝病毒血清学标志物检查示:HBsAg、HBeAb、HBcAb均阳性。B超检查示:肝硬化腹水;脾大。


诊断:(脾虚水泛型)臌胀病(西医称为乙肝后肝硬化失代偿期)。


治则:健脾益气、利水消肿。


方用健脾消肿汤加减:黄芪15g,党参15g,茯苓20g,白术20g,猪苓20g,赤小豆30g,泽泻15g,车前子30g,香附15g,厚朴15g,木香15g,大腹皮18g,丹参30g,炒麦芽30g,神曲10g,鸡内金10g。7剂,水煎服,1天1剂。


9月25日二诊:腹胀大、双下肢水肿、乏力减轻,纳食增加,面色较前稍好转,大便基本正常,小便量较前增多,舌质淡,舌体稍胖,脉弱,继服15剂。


10月10日三诊:腹胀大、双下肢水肿基本消失,仍稍感乏力,纳食正常,大小便尚可。上方加炒山药30g,菟丝子30g,继服15剂。患者述周身较前有力,余无明显不适,复查肝功能示:总蛋白58g/L,血清蛋白36g/L。守上方继服3个月,随访1月,未复发。


按方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气以利水,为君药;猪苓、泽泻、车前子利水渗湿,为臣药,以助君药健脾利水;赤小豆健脾且含有丰富的蛋白质,从西医角度看,蛋白质增多是有利于利水的基本要素,佐以厚朴、木香、大腹皮助君臣以理气消胀利水;丹参活血化瘀以助郁结之气血消散;炒麦芽、神曲、鸡内金健运脾胃,增加食欲,患者饮食改善,则气血生化有源,有助于脾胃功能的恢复和强健。纵观上方,标本同治,共同发挥健脾益气、利水消肿之功效。




注:具体治疗与用药请遵医嘱!


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  • 本文转自:中国中医药报5版  作者:王宇亮 秦善文

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